施術について 施術を安全に受けていただくため、お身体の状態をお伺いしています。 ご来店の前にご記入いただくと、当日のやり取りが短く済みます。当日にご記入いただいても構いません。 一度ご記入いただいた方は、次回以降のご記入は不要です。 お名前 必須 お電話番号 必須 ご予約時と同じお電話番号をご入力ください。お客様の記録と結び付けるために使用します。 お住まい（市区町村までで結構です） 当店をお知りになったきっかけ 必須 紹介 広告 ネット 自宅から近い 職場から近い 口コミ その他 マッサージを受けたことはありますか？ 必須 はい いいえ 当てはまる項目にチェックをお願いします 1つ以上 肩こりなどの体のコリを改善したい 慢性疲労からの回復をしたい リラクゼーションマッサージを受けたい お身体で気になっている点 1つ以上 肩こり 首のこり 頭痛 背中の痛み 目の疲れ 腰痛 足の痛み 足のしびれ むくみ 普段、運動はされますか？ 必須 しない する 水分は1日にどれくらい飲みますか？ 必須 1.5リットル以上 1.5リットル以下 1日の食事の回数 必須 3食 朝食抜き 不規則 嗜好品 1つ以上 お酒 コーヒー 紅茶 緑茶 冷たい飲食 タバコ もみねこ堂「ご利用規約」の記載事項に同意します。 もみねこ堂は、性風俗店ではないことを承知しており、性的サービスの強要やセクハラ行為は行いません。 上記2つの同意チェックをして送信いただいた時点で、内容をご確認・ご同意いただいたものとして記録されます。 送信する
